速看！一文讀懂婁底市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策

院務(wù)公開欄

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作者：admin 來(lái)源：醫(yī)院官方微信公眾號(hào) 發(fā)布時(shí)間：2023-03-07 瀏覽：

根據(jù)《婁底市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<婁底市職工基本醫(yī)療門診共濟(jì)報(bào)賬機(jī)制實(shí)施細(xì)則>的通知》（婁政辦發(fā)〔2022]16號(hào)）文件精神，婁底市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌自2022年12月1日起施行。

面對(duì)“新政”

很多參保人表示

改革后，像我這樣的“老慢病”是不是吃大虧了？

聽(tīng)說(shuō)卡里的錢變少了，看病更貴了？

看了半天政策也沒(méi)弄明白究竟改了哪些內(nèi)容？

醫(yī)保賬戶里的金額少了，醫(yī)療保障水平是不是跟著下降了？

其實(shí)，很多網(wǎng)上的說(shuō)法并不可信

今天就讓小編為您帶來(lái)

“干貨”十足的“新政”解讀

哪些人員可以享受“職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌”？

全市職工醫(yī)保參保人員（含在職、退休及靈活就業(yè)人員）

調(diào)整后的報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低

起付標(biāo)準(zhǔn)越低

支付比例越高

以在職職工參保人為例：

一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例最高，達(dá)到70%

二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%

三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為60%

詳見(jiàn)列表：

備注:

1、起付線年度內(nèi)可累計(jì)，最高不超過(guò)300元。

2、自然年度內(nèi)辦理退休的次月起，按退休人員最高支付限額支付。

3、普通門診統(tǒng)籌支付金額不計(jì)入當(dāng)年參保人統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

4、實(shí)際報(bào)銷金額=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例。

所有的普通門診醫(yī)療費(fèi)都可以報(bào)銷嗎？

起付標(biāo)準(zhǔn)以下的普通門診醫(yī)療費(fèi)，需要參保人個(gè)人承擔(dān)；

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保按比例報(bào)銷。

具體報(bào)銷流程是什么？

參保人到已開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)就醫(yī)，就診時(shí)可告知醫(yī)生需要醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)生開具檢查單或藥品處方后去繳費(fèi)窗口付費(fèi)，刷身份證（社保卡、醫(yī)保電子憑證）核實(shí)醫(yī)保身份后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，可報(bào)銷部分由統(tǒng)籌基金支付（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與醫(yī)院結(jié)算），個(gè)人只需支付自付部分。

異地就醫(yī)報(bào)銷流程？

參保人員省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，無(wú)需事前辦理異地就醫(yī)備案登記。在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需事前辦理異地就醫(yī)備案登記。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)異地結(jié)算門診統(tǒng)籌費(fèi)用時(shí)，執(zhí)行參保地規(guī)定的門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等政策規(guī)定。原則上不支持參保人員普通門診費(fèi)用跨統(tǒng)籌區(qū)異地直接結(jié)算后的退費(fèi)需求。

門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)怎樣累計(jì)呢？

參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)在各級(jí)醫(yī)院多次就診，不是每次都需要個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，而是多次累計(jì)計(jì)算年度起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，累計(jì)達(dá)到對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，醫(yī)保就會(huì)開始報(bào)銷。

只有醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用可以累計(jì)進(jìn)入起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)不包括乙類先行自付的費(fèi)用和保外的費(fèi)用。參保人員按比例報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用也不累計(jì)進(jìn)入起付標(biāo)準(zhǔn)。

舉例說(shuō)明：

如本年內(nèi)第一次：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生150元政策內(nèi)
第二次：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生400元政策范圍內(nèi)費(fèi)用
則：第一次：完全自費(fèi)
第二次：起付標(biāo)準(zhǔn)300-150=150元，可享受的門診統(tǒng)籌待遇為（400-150）*60%=150元

特殊門診與普通門診可以同時(shí)享受嗎？

享受了特殊門診待遇的參保人也可以享受普通門診報(bào)銷待遇，但是同一筆費(fèi)用不重復(fù)享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報(bào)銷額度是分開累計(jì)結(jié)算報(bào)銷的。例：某參保人享受“高血壓病”的特門，每月待遇標(biāo)準(zhǔn)是260元，參保人每月正常享受特門的待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門診，相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用是可以按照門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行報(bào)銷的，與特門的費(fèi)用不相沖突，同一筆費(fèi)用門診統(tǒng)籌報(bào)銷后（包含個(gè)人自付費(fèi)用）不再納入特門進(jìn)行報(bào)銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費(fèi)用（包含個(gè)人自付費(fèi)用）不再納入門診統(tǒng)籌進(jìn)行報(bào)銷。雙通道藥品費(fèi)用也是如此。

意外傷害醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷？

意外傷害政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入職工普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷，但有幾種特殊情況不納入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。第一種情形是有第三人負(fù)擔(dān)的意外傷害門診費(fèi)用；第二種情形是因工負(fù)傷發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)際操作中，對(duì)參保人主訴無(wú)第三方責(zé)任人的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，由參保人或其家家屬填寫《意外傷害無(wú)第三方責(zé)任承諾書》后，其門診醫(yī)療費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

日間手術(shù)住院前的門診費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？

按照《湖南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理辦法（試行）》規(guī)定，日間手術(shù)住院前不超過(guò)1周的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用（指在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的且與本次日間手術(shù)治療直接相關(guān)的門診術(shù)前檢查和化驗(yàn)費(fèi)用）合并到住院費(fèi)用結(jié)算。如在門診檢查后，因故退出日間手術(shù)按病種收付費(fèi)管理的，可將門診檢查費(fèi)用按照普通門診統(tǒng)籌政策支付。

個(gè)人賬戶使用范圍

個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買具有國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（國(guó)家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

注意事項(xiàng)

1、參保病人住院期間不得在門診刷醫(yī)保卡（含個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌）,否則住院費(fèi)用不能按醫(yī)保結(jié)算。

2、門診統(tǒng)籌僅限參保人本人使用，參保人要遵循實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，憑社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證、身份證就診，不能冒名使用。參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

3、普通門診統(tǒng)籌按照國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄支付范圍支付。

4、不屬于門診統(tǒng)籌報(bào)銷的費(fèi)用：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的；國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用.